16/08/2023
A operadora de plano de saúde havia alegado que os procedimentos necessários para tratar a criança não estavam no rol previsto em contrato.
Segundo a mãe da criança, o atendimento solicitado consiste em:
03 horas semanais de fonoaudiologia;
40 horas semanais de psicoterapia comportamental (método ABA);
03 horas semanais de terapia ocupacional com integração sensorial;
01 hora semanal de musicoterapia;
01 hora semanal de fisioterapia motora.
Para o juiz Carlos Alexandre Aiba Aguemi, a postura da Unimed, "ante o segurado, fere, a um só tempo, boa-fé objetiva e função social do contrato".
Aguemi explicou ainda que esses princípios impõem aos casos envolvendo planos de saúde uma análise "não somente pelo aspecto material ou econômico, mas também, e principalmente, pelo lado humano, eis que o que se tem por objeto não é mera negociação comercial, mas sim a saúde, a vida e a dignidade do ser humano".
De acordo com os representantes da mãe e da criança, do escritório Bastos Silva Advogados Associados, o plano de saúde, além da cobertura integral, deverá providenciar que o tratamento seja feito em local próximo à residência da criança.
Já tínhamos um precedente em 12/04/2023
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento a recurso especial da Amil Assistência Médica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar – inclusive com musicoterapia – para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.
A relatora, ministra Nancy Andrighi, manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.
A ministra destacou que, após várias manifestações da ANS ( Agência Nacional de Saúde Suplementar) reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA.
A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decisão do TJSP de impor ao plano a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar, incluída a musicoterapia.
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